各镇人民政府、街道办事处，区政府各局、办、中心：
现将《城北区国家慢性病综合防控示范区建设工作实施方案（2024版）》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
西宁市城北区人民政府
2024年2月8日
城北区国家慢性病综合防控示范区...
各镇人民政府、街道办事处，区政府各局、办、中心：
现将《城北区国家慢性病综合防控示范区建设工作实施方案（2024版）》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
西宁市城北区人民政府
2024年2月8日
城北区国家慢性病综合防控示范区建设工作实施方案（2024版）
为进一步完善以政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病防控工作机制，提升慢性病防控水平，保护和增进人民群众身体健康，切实巩固城北区国家慢性病综合防控示范区建设成果，根据《“健康中国2030”规划纲要》《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》《国家慢性病综合防控示范区建设管理办法》和国家慢病综合防控示范区复审反馈意见，结合北区实际情况，特修订完善实施方案。
一、制定背景
城北区于2016年启动慢性病综合防控示范区建设工作，2017年顺利通过评审，成为国家慢性病综合防控示范区。近年来，为减轻慢性病引起沉重的社会负担，降低慢性病患病率、死亡率，着力减缓“慢性病发病趋势年轻化、危险因素复杂化”等趋势，城北区不断完善慢性病综合防控措施，建立健全心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤等慢性病防治和死因监测管理体系，以更高的标准全面推进巩固国家慢性病综合防控示范区建设工作。
二、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，以人民健康为中心，采取“政府主导、部门协作、动员社会、全民参与”的慢性病综合防控策略，坚持“预防为主、防治结合、中西医并重”的慢性病防控方针，稳步推进“健康北区”建设，培育适合城北区特点的慢性病综合防控新模式，提供全人群全生命周期的慢性病防治管理服务，降低因慢性病造成的过早死亡，有效控制慢性病疾病负担增长，推动疾病治疗向健康管理转变。
三、工作目的
（一）坚持统筹协调。统筹各方资源，健全政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制，将健康融入所有政策，调动社会和个人参与防治的积极性，营造有利于慢性病防治的社会环境。
（二）坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式。构建自我为主、人际互助、社会支持、政府指导的健康管理模式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期，推动人人参与、人人尽力、人人享有。
（三）坚持预防为主。加强行为和环境危险因素控制，强化慢性病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变。加强医防协同，坚持中西医并重，为居民提供公平可及、系统连续的预防、治疗、康复、健康促进等一体化的慢性病防治服务。
（四）坚持分类指导。根据我区慢性病流行特征和防治需求，确定针对性的防治目标和策略，实施有效防控措施。充分发挥慢性病综合防控示范区的典型引领作用，提升我区慢性病防治水平。
四、阶段目标
（一）近期目标
依照《中国防治慢性病中长期规划（2017-2025年）要求，到2025年，慢性病危险因素得到有效控制，实现全人群全生命周期健康管理。力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%，高血压、糖尿病患者规范管理率达到70%以上，居民健康素养水平大于25%，15岁以上人群吸烟率控制在20%以内，人均每日食盐摄入量（克）较2015年下降15%；逐步提高居民健康期望寿命，有效控制慢性病疾病负担。
（二）中长期目标
依照《“健康中国2030”规划纲要》和《国家慢性病综合防控示范区建设指标体系》要求，在巩固国家慢性病综合防控示范区建设取得成果的基础上，进一步拓展全区慢性病综合防控的工作内容，完善长效工作机制，全面推进辖区慢性病综合防控工作向纵深发展。到2030年努力实现以下目标：一是人民健康水平持续提升。人民身体素质明显增强，人均预期寿命达到79.0岁，重大慢性病过早死亡率较2015年降低30%。二是主要健康危险因素得到有效控制。居民健康素养水平大于25%；健康生活方式得到全面普及，有利于健康的生产生活环境基本形成。三是健康服务能力大幅提升。优质高效的整合型医疗卫生服务体系和完善的全民健身公共服务体系全面建立，健康保障体系进一步完善，健康服务质量和水平明显提高。
五、具体任务及措施
国家慢性病综合防控示范区的建设和评估内容主要包括：政策发展、环境支持、“三减三健”专项行动、体系整合、健康教育与健康促进、慢性病全程管理、监测评估、创新引领等8个方面24项63条。具体建设内容及措施如下：
（一）政策发展指标
1.发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制
（1）成立示范区建设领导小组，明确部门职责，建立完善的信息反馈沟通制度。一是及时调整充实由区长任组长、分管副区长任副组长的示范区建设工作领导小组，强化领导，统筹协调，高位推动国家慢性病综合防控示范区建设。二是健全完善信息沟通反馈制度，每半年组织召开一次工作推进会，认真研究示范区建设工作中存在的问题和短板，安排部署下一步工作，对创建工作开展不力的单位进行表态发言。三是充分发挥联络员作用，定期组织召开联络员会议，加大业务培训，对各单位建设任务、时间节点、资料收集等方面进行安排，进一步明确职责分工，更好地开展建设工作。
（2）将慢性病防控工作纳入区政府经济社会发展规划。一是区委区政府持续将慢性病防控工作纳入城北区国民经济和社会发展总体规划，认真听取人大代表、政协委员意见建议，精心部署、狠抓落实。二是依据《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》《健康中国行动（2019—2030年）》常态化开展慢性病防控工作，进一步修订完善城北区慢性病综合防控示范区建设工作实施方案，做到目标明确、措施得力、责任到人。三是各部门各单位都要把慢性病综合防控示范区建设工作纳入本部门本单位重点工作，对照责任，抓好落实，形成工作合力。
（3）慢性病防控融入各部门政策规章制度，有烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。一是认真对照《健康中国2030规划纲要》及《健康中国行动（2019—2030年）》，在各部门各单位年度工作计划、规章制度、方案等制定过程中，融入“控制烟草危害、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身”等内容，并抓好措施的落实。二是加大对慢性病综合防控工作各项政策和规章制度落实情况的督导检查力度，以督促改。三是多形式开展慢性病防控工作政策宣传，积极营造“政府主导、部门协同、专业指导、全社会共同参与”国家慢性病综合防控示范区建设的良好氛围。
（4）示范区建设领导小组建立工作督导制度，开展示范区建设的多部门联合督导。一是进一步完善城北区慢性病综合防控示范区建设领导小组督导制度，制定由卫生健康部门牵头，教育、市场监管、文体、城管、市政等至少5部门以上联合督导方案，进一步明确督导职责、督导形式、督导内容，加大督导结果通报及整改奖惩力度。二是进一步加大督导考核结果运用，坚持每年至少两次以上联合督导不动摇，及时通报反馈督导结果，并将督导结果与年底考核挂钩。
2.保障慢性病防控经费
（1）慢性病防控工作经费纳入政府年度预算、决算管理。区财政统筹安排并落实慢性病综合防控专项经费，将慢性病综合防控工作经费纳入财政年度预算和决算管理规划，视区级财力情况，每年按不低于10%的比例递增；每年以不同形式的经费投入用于支持辖区居民体育活动，激发居民参加体育活动热情。
（2）按规划、计划提供示范区建设专项工作经费，专款专用。区财政按规划、计划划拨示范区建设专项工作经费，严格资金的审核与使用；会同卫生、审计部门加强对各单位慢性病防控专项工作经费的监督管理，确保专款专用。
3.建立有效的绩效管理及评价机制
（1）将示范区建设实施方案相关工作纳入各相关部门年度目标管理。一是持续将示范区建设工作纳入各相关部门年度目标管理，层层签订目标责任书，压实工作责任，加大示范区建设工作在政府目标考核中的权重。二是区委组织部严格按照国家慢性病综合防控示范区建设工作要求，在季度及年度考核中加大对各成员单位慢性病综合防控示范区建设工作考核结果的应用，将考核结果与评先评优、职务职级晋升、干部选拔任用挂钩。
（2）将示范区建设实施方案相关工作纳入各部门绩效考核，落实问责制。一是继续完善绩效考核办法，进一步加大季度和年度考核力度，并将考核情况作为部门年底评先评优的重要依据。二是强化履职监督，对慢性病综合防控示范区建设工作开展不力的单位进行通报，对单位负责人进行约谈。
（3）采用多种形式获取群众对辖区慢性病综合防控的参与度和满意度。一是各部门各单位充分利用传统媒体和互联网等新媒体广泛开展慢性病防控相关知识宣传，努力营造全域动员、全民参与的社会氛围。二是通过发挥支持性环境建设示范和辐射作用，带动居民健康素养水平提升。三是发挥新时代文明实践中心（所、站）作用，通过社区健康指导员“五进”、家庭医生“七进四送”等活动，激发广大群众参与慢性病防控工作热情，提升群众的获得感、体验感和满意度。
4.定期发布慢性病及社会影响因素状况报告
（1）区政府将定期发布慢性病及社会影响因素状况报告。一是进一步修改完善《城北区2022年慢性病及社会影响因素状况调查报告》。二是通过政府官网、微信、抖音等政府媒体向社会公开发布慢性病及社会影响因素状况报告。三是充分发挥慢性病及社会影响因素状况报告作用，采取有针对性的慢性病综合干预措施，降低慢性病发病率、致残率、死亡率，引导群众注重自身的身体健康和心理健康，养成健康的生活方式
（2）辖区居民健康状况优于全国平均水平。一是各部门各单位结合本部门、本单位特点，全面推动辖区居民开展健康生活方式行动，提升居民健康状况。二是根据《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》提升死因监测工作质量，有针对性地开展健康咨询和健康干预。三是在危险因素控制、早诊早治和规范化管理上下功夫，加大对慢性病高危人群和患者的早期筛查力度，进一步提高慢性病患者干预管理的及时性和规范性。
（二）环境支持指标
1.构建全方位健康支持性环境
（1）按照国家标准开展健康社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店建设，数量逐年增加。一是持续开展好支撑性环境建设，做到健康社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店按实际情况每年新增2个。二是针对社区、单位、学校、食堂、餐厅/酒店不同特性，加大分类指导，突出重点，树立典型，以点带面逐步扩大创建覆盖面。
（2）按照国家标准开展健康主题公园、步道、小屋、健康街区等健康支持性环境建设，数量逐年增加。一是对已建成健康主题公园、健康一条街和3条健康步道按照国家标准进一步规范，步道、小屋等数量逐年有增加。二是对已建成的健康主题公园、步道、小屋、健康街区等进行维护保养，及时更新宣传内容，营造健康宣传氛围。三是充分发挥健康支持性环境作用，鼓励居民开展形式多样的健康实践活动。
2.为群众提供方便、可及的自助式健康检测服务
（1）社区卫生服务中心和乡镇卫生院设置自助式健康检测点，并提供个体化健康指导。一是在现有4家社区卫生服务中心、2家乡镇卫生院设置自助式检测点的基础上，进一步规范设置，提高使用率。二是加大个性化的健康指导，区属各医疗机构按居民健康需求开展身高、体重、腰围、血压、血糖五种监测服务，医务人员按各类正常值范围、高危值和危害性向辖区居民提供个性化健康指导，将监测结果录入健康档案。
3.开展全民健身运动，普及公共体育设施，提高经常参加体育锻炼人口比例
（1）社区建设15分钟健身圈，居民健身设施完好，提高人均体育场地面积。一是巩固已建成的村/社区15分钟健身圈全民健身场地建设，进一步提升优化居民健身环境。二是对现有健身设施及时维护完善，保证设施完好。三是加大全民健身中心场地设施开放力度，提高健身设施使用率。
（2）公共体育场地、有条件的企事业和学校的体育场地免费或低收费向社区居民开放。一是依照标准对全区公共场所、企事业单位、学校等体育场地管理面积、人均体育场地面积进行全面排查统计，认真研究确定可供居民免费或低收费使用方案，加快开放，能开尽开。二是加大对可供居民免费或低收费使用的场地向居民宣传告知力度。三是加强安全管理，督促体育指导员到公共体育场地开展常态化科学健身指导服务，引导群众科学健身、合理运动。
（3）机关、企事业单位开展工间健身活动，组织符合单位特点的健身和竞赛活动。一是各部门各单位制定本部门、本单位干部职工工间健身活动实施方案并组织落实，丰富干部职工的文化生活，增强凝聚力，示范带动全民健身热潮。二是对工间健身活动落实情况开展评价考核制度，及时跟进落实情况。三是各单位每年组织符合本部门、本单位特点的健身和竞赛活动不少于1次。
（4）提高经常参加体育锻炼人口比例。一是通过新闻媒体、文化墙等方式加大全民健身活动宣传，动员群众积极参加体育锻炼，降低慢性病的发病率。二是认真制定“体育赛事活动计划”，承办及鼓励社会力量举办体育赛事，积极开展形式多样的体育活动，加强体育基础设施建设，调动群众参与全民健身的积极性。三是加强全民健身场地设施建设，提高场地设施利用率。
（5）实施青少年体育活动促进计划。一是严格按照国家课程方案和课程标准开齐开足上好体育课，进一步完善区级“健康知识+主动参与+体能技能”的学校体育教学模式。二是持续推动核心素养导向下的体育教学改革，通过每年1-2次讲课比赛、教科研等各类活动，不断提高体育课堂教学质量。三是加强体育训练和赛事组织，持续抓好阳光体育每天锻炼1小时大课间活动，推进体育艺术2+1工程，推广中华传统体育项目。
4.开展烟草控制，降低人群吸烟率
（1）辖区室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识。一是在醒目位置正确、规范张贴禁止吸烟标识和警示语。二是各部门各单位依据《西宁市控制吸烟条例》，实现室内公共场所、工作场所和公共交通工具全面禁烟。三是各控烟执法单位强化控烟执法行动，对于未及时张贴或者标识脱落、污损等问题，现场进行相关教育，及时予以帮助纠正，并提出整改要求，督促规范管理。
（2）禁止烟草广告。进一步加强对辖区内烟草广告的管控，严厉查处公共场所、传播媒介、公共交通工具、户外发布烟草广告等违法行为。
（3）建设无烟党政机关、无烟医疗卫生机构、无烟学校。在巩固现有无烟党政机关、无烟医疗卫生机构、无烟学校创建成果的同时，进一步强化控烟管理措施。
（4）提供简短戒烟服务的医疗机构覆盖率100%。一是辖区各医疗机构按要求健全戒烟门诊设置，定期开展简短戒烟干预技术理论与应用、烟草成瘾治疗等方面的培训。二是医务人员在诊疗过程中为就诊患者提供专业的戒烟咨询、行为与心理干预等，主动传播健康知识和技能，劝导、帮助吸烟者科学戒烟。
（5）降低辖区15岁及以上人群吸烟率。一是开展烟草危害和控烟技能宣传，加深公众对烟草危害的认识，提高公众保护自己免受二手烟、三手烟危害的能力。二是持续推进无烟环境建设，引导吸烟者主动戒烟，提倡健康生活方式。
（三）“三减三健”专项行动指标
1.开展专题宣传
（1）开展健康生活方式主题日（周）主题宣传。在巩固主题日（周）宣传成果的同时完善健康生活方式主题日宣传实施方案，组织辖区各医疗单位开展全民营养周、中国减盐周、全国爱牙日、世界骨质疏松日等“三减三健”相关内容的专项宣传活动。
（2）利用传统媒体和新媒体开展健康生活方式的日常宣传。一是各部门各单位积极利用宣传月活动契机，围绕活动主题和内容，结合实际，每年组织开展6次以上形式多样的“三减三健”科普知识原创和推广活动，积极引导群众形成良好卫生习惯和文明的健康生活方式，提高健康素养。二是充分发挥广播、电视、报纸等传统媒体优势，以及微博、微信等新媒体宣传平台作用，精心策划，组织开展群众参与度高、社会覆盖面广、传播效果好的宣传活动。三是广泛动员社会组织和企事业单位、社区、医疗卫生机构，针对儿童青少年、老年人群与职业群体，通过不同领域、不同场所、不同传播媒介策划开展贴近百姓生活、群众喜闻乐见的倡导宣传、教育引导活动。
2.开展专项活动
（1）适宜技术与工具的推广与评价。一是充分利用电视媒体、公众号等方式进行合理膳食和慢性病防治知识宣传，指导居民正确使用“小三件”等健康工具。二是利用家庭医生签约履约、七进四送等活动，为辖区居民免费发放“小三件”等健康工具，提高家庭普及率。三是督促辖区各医疗机构将骨密度检测纳入40岁以上人群常规体检内容。四是通过健康知识讲座等形式，宣传窝沟封闭等口腔疾病干预措施。
（2）健康生活方式指导员能力建设。一是在每个村（社区）培养2名以上健康生活方式指导员，配发指导工具，在周围人群中开展健康生活方式宣传教育，指导开展健康生活方式活动，提高居民健康知识素养和行为能力。二是依据健康生活方式指导员的实施方案，督促辖区各医疗机构和镇（街道）加大对辖区健康社区健康生活方式指导员培训力度，每季度组织一次“三减三健”相关健康生活方式指导员专业培训。三是组织开展对健康生活方式指导员工作开展情况的督查，不断加强健康生活方式指导员的能力建设，以量化考核倒逼健康生活方式指导员能力提升。
（3）健康生活方式指导员的五进活动。一是采取“你点我送”“送教上门”等方式，深入家庭、社区、学校、单位、医院等五类场所，面向干部职工和城乡居民，开展健身项目教学、交流和展示活动，全方位提升居民健康素养水平。二是对照工作任务，细化工作措施，量化工作目标，将健康指导员队伍开展活动情况纳入考核评估内容，加强日常督促指导，确保完成工作任务，如期实现工作目标。
（四）完善体系整合指标
1.建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系
（1）建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制。完善慢性病综合防控服务体系建设方案，持续巩固城北区慢性病综合防控服务体系和分工明确、上下联动的工作机制。
（2）建立完善信息共享、互联互通等的工作机制，推进慢性病防、治、管的整合。一是持续完善优化慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机制，明确专业公共卫生机构、医院和基层医疗卫生机构职责，督导慢性病防控服务体系的有效运行。二是城北区疾控中心、市二、市三人民医院组建技术指导小组，加强对基层医疗卫生机构的技术指导和对口支援工作，每季度对辖区医疗机构开展培训、督导、技术指导等帮扶工作。
2.加强慢性病防控队伍建设
（1）加强疾病预防控制机构慢性病防控专业技术人员能力建设。进一步充实区疾控中心慢性病防控人员队伍，加大专业培训力度，不断提高慢性病防控专业技术人员能力水平。
（2）提升二级以上医院公共卫生专业人员能力。西宁市第二、第三人民医院，城北区中医院每年组织本单位承担疾病预防控制工作的专业技术人员接受专业培训不少于2次，每年对辖区基层医疗机构开展慢性病专业培训不少于2次。
（3）加强基层医疗卫生机构公共卫生服务能力建设， 承担所在区域慢性病防控工作。一是健全公共卫生服务体系，加强专业公共卫生机构和医院、基层医疗卫生机构的公共卫生科室标准化建设。二是完善各类专业公共卫生机构人员配备标准，加强疾病预防控制能力和队伍建设。三是完善公共卫生应急管理体系，配全配强公共卫生应急队伍。
（五）健康教育与健康促进指标
1.通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育
（1）广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识和技能。一是持续通过微信公众号平台和互联网等新媒体开展健康教育宣传，不断扩大健康教育覆盖面。二是各部门各单位每月组织开展2次以上慢性病防控核心知识健康教育，持续提升干部职工健康素养水平。三是组织健康教育讲师团和村级健康教育小分队开展健康教育“四进”和“卫生下乡”为民服务活动，宣传“治未病”“每个人是自己健康的第一责任人”理念。四是各医疗机构建立完善医务人员健康教育和健康促进绩效考核机制并严格落实。
（2）开展形式多样的健康教育与健康促进活动，扩大传播慢性病防治和慢病健康素养知识和技能的范围。持续利用“全民健康生活方式宣传月”“老年健康宣传周”“全国高血压日”等慢性病防治主题宣传日（周），组织医疗服务队开展义诊和慢性病防治知识宣传活动，通过悬挂宣传横幅、设置宣教展板、发放宣传资料等多种形式向广大居民传播慢性病防治和慢病健康素养知识。
（3）开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。一是持续开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育，各幼儿园、中小学校坚持开设涵盖营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护、心理健康等内容的健康教育课程或课堂，丰富健康教育活动类型，提高健康知识知晓率。二是持续加强对专兼职保健教师、卫生技术人员和专兼职心理教师培训，提高专业技术能力，强化对中小学学生的健康行为方式教育。三是教育局配备专兼职心理健康工作人员的中小学校比例达到80%。
2.提高居民重点慢性病核心知识知晓率和居民健康素养水平
（1）提高居民重点慢性病核心知识知晓率。针对心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等重点慢性病，采取义诊服务、健康咨询等多种形式，大力开展健康知识普及行动，提高居民慢性病核心知识知晓率。
（2）居民健康素养水平。通过线上与线下相结合，开展形式多样的健康教育；全覆盖开展健康教育进社区、进学校、进村组、进家庭等“七进四送”活动，提升居民健康素养水平，定期发布居民健康素养水平监测报告。
3.发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用
（1）辖区开展群众性健身运动。组建群众健身团体，充分发挥体育指导员引领作用，定期不定期开展群体性健身活动。
（2）每年至少开展1次由社会团体组织和参与的集体性健身活动。严格落实《青海省全民健身条例》，鼓励和支持社会力量举办或者参与举办全民健身活动和赛事。
（3）鼓励社区慢性病患者积极参与社区自我健康管理活动。 一是完善慢性病自我管理小组建设，每个社区（村）至少建立1个慢性病患者自我健康管理小组并规范开展相关工作。二是动员登记在册的高血压、糖尿病患者及高危人群加入相应的自我管理小组，并定期参加小组活动。三是区属各医疗机构组织开展专业指导医生和自我管理小组组长业务培训指导，重点培训“如何提高患者控制疾病的自信心”“如何使患者掌握高血压、糖尿病所必需的技能”等内容。
（六）慢性病全程管理指标
1.规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理
（1）开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导。一是按照《中小学生健康体检管理办法》组织专业技术人员开展学生健康体检工作，对体检结果进行分析，提交健康体检评估报告，有针对性地采取健康干预措施。二是认真落实国家基本公共卫生服务和65岁及以上老年人健康体检项目，对筛查发现的慢性病患者实施相应的管控措施。三是各单位按照本单位职工体检制度督促职工进行年度体检，并有针对性地开展职工健康教育指导工作。
（2）应用推广成熟的适宜技术，早期发现诊治患者， 及时纳入基本公共卫生服务管理。一是在辖区医疗机构内强化35岁以上首诊测血压及血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等技术手段，加强对慢性病患者的早期筛查和早期发现，推进慢性病患者的早诊早治、早管早控，并及时纳入基本公共卫生服务管理。二是督促辖区各医疗机构加强对慢性病高危人群的登记监测，建立健康档案，按规范开展季度随访及干预指导工作。三是加大中医适宜技术的推广力度，提高非药物干预慢性病工作力度，推动中心从“治已病”到“防未病、治未病”的转变。
2.建立分级诊疗制度， 推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理
（1）开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务建立分级诊疗制度。一是加大基层医疗机构服务能力建设，提升基层服务质量和医疗质量，提高群众对基层医疗机构的认可度和满意度。二是继续深化综合医疗体制改革，在推动基层首诊的基础上，推进分级诊疗制度落实，构建合理的就医秩序。三是完善双向转诊程序，重点疏通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道，逐步实现不同级别、不同类型医疗机构之间的有序转诊。
（2）推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务。一是在巩固现有家庭医生签约服务的基础上，按照城北区制定的家庭医生签约服务实施方案，加大对家庭医生签约服务和基本公共卫生服务的宣传力度，持续推进家庭医生签约服务。二是将个性化健康干预指导纳入服务内容，不断提高家庭医生签约的服务率，优化基本医疗、公共卫生和健康管理服务。
（3）提高人群高血压、糖尿病知晓率。一是利用健康知识大讲堂、家庭医生签约服务、健康指导员宣讲等方式向辖区居民普及高血压、糖尿病防控知识，提升公众对慢性病防控的知晓率。二是持续在区属各医疗机构医生诊疗过程中加强对高血压、糖尿病防控知识的宣讲，进一步提升高血压和糖尿病的知晓率。
（4）提高高血压、糖尿病患者规范管理率。一是在对患者规律服药、合理膳食、适宜运动等健康行为方式进行指导的同时，探索开展集慢性病预防、风险评估、跟踪随访、干预指导为一体的健康管理服务。二是加强高血压、糖尿病基本防治知识的普及，增强患者自我健康管理的能力，不断提升辖区高血压和糖尿病患者的规范化管理水平。
（5）提高管理人群高血压、糖尿病患者的控制率。一是在开展高血压、糖尿病患者随访、诊疗的过程中，强化规范诊疗、提高诊疗效果。二是加强各项管理措施的有效落实，在原有基础上进一步提升高血压和糖尿病患者的控制率。
3.完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享
（1）建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通。一是积极推进城北区区域医疗联合体，将原区属医联体转变为区域内医联体，从规模到功能进行提升和扩容，实现地区资源优势互补；通过医联体承上启下的枢纽作用，带动医联体各成员单位医疗技术的持续提升。二是对区域内的卫生信息平台进行对接整合，建立完善的区域卫生健康信息平台，实现辖区内公共卫生服务与诊疗信息的互联互通，电子健康档案与电子病历的共享及大数据对慢性病全程健康管理的监测与评估，为及时掌握疾病变化情况、科学制定防控措施提供数据支撑。
（2）应用互联网+健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。一是通过信息通信技术及互联网平台与慢性病综合防控工作的融合，打造“防、治、管、促”四位一体的慢性病防控体系，创新慢性病防控管理的新模式。二是在推进家庭医生签约服务、及时发现慢性病高危人群及慢性病监测过程中，利用信息化手段建立分级分标慢性病管理体系，加强区域内医疗机构与慢性病患者间有效互通，实现由院内延伸至院外全闭环的健康管理服务。
4.中西医并重，发挥中医药在慢性病预防、保健、诊疗、康复中的作用
（1）辖区各社区卫生服务中心、乡镇卫生院有中医综合服务区。一是大力实施“中医药强区”战略，进一步巩固提升辖区内各社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室中医综合服务区，更好地为辖区居民提供优质的中医诊疗服务。二是进一步加大针灸、蜡疗、中药塌渍、艾灸、推拿等中医适宜技术的推广和使用。
（2）开展中医药养生保健知识的宣传及中医适宜技术推广。一是持续在全区范围内开展“中医药服务进万家”活动，大力推广“简、便、验、廉”中医药适宜技术，营造全社会知中医、信中医、用中医、爱中医的良好舆论氛围和社会环境。二是持续开展中医药学术交流暨中医适宜技术培训，努力提高中医医联体医疗服务水平。三是积极打造“一院一品牌”特色建设，全面提升基层医疗机构中医药服务能力。
5.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接
（1）做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障。一是进一步完善城北区所属各医疗机构落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助重大疾病保障等相关政策，加大相关政策宣传力度。二是优化落实城北区医疗机构签约慢性病患者的医疗保障和残疾人、流动人口、低收入等人群医疗救助等具体措施。
（2）基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录， 配备使用一定数量或比例的药品。一是进一步完善基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，不断提高慢性病防控基本药物配备数量和比例。二是对医务人员进行基本药物处方和用药指南培训，提高认识，确保基本药物优先使用。三是通过各类义诊、巡回医疗、家庭医生签约等活动，大力宣传国家基本药物制度政策，普及基本药物知识，转变不合理用药习惯，正确引导群众合理用药、科学用药、安全用药。
6.动员社会力量参与慢性病防控工作，促进医养结合
（1）政府引导、市场驱动、社会力量参与，为慢性病患者提供健康管理服务。一是通过居家养老、社区养老、机构养老服务与慢性病全程防治管理服务相融合，采取政府购买公共卫生服务、动员社会力量参与等不同方式，为慢性病患者提供多渠道的健康管理服务模式，强化慢性病防控工作，促进医养结合。二是由辖区基层卫生服务机构与辖区养老机构、社区日间照料中心和农村老年幸福院签订服务协议，发挥社区养老服务平台功能，定期到养老机构开展巡诊、管理、慢性病随访、健康咨询和提供中医药保健服务。三是充分发挥家庭医师签约服务的优势，为老年人提供连续性的健康管理和医疗服务，主动为居家养老的高龄、慢性病、失能（部分失能）、失智以及计划生育特殊家庭的老年人，提供定期体检、上门巡诊、家庭病床和健康管理等服务。
（2）促进慢性病全程防治管理服务与社区居家养老和机构养老服务融合。一是进一步规范管理社区老年人日间照料中心，为更多居家养老中失能老年人提供托养服务。二是进一步加强二级及以上综合性医院老年医学科的设置，持续提升医疗机构向居家养老、社区养老与机构养老的老年人提供医养结合的健康养老服务覆盖范围。
（七）监测评估指标
1.开展过程质量控制和重点慢性病监测工作
（1）规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测， 掌握辖区重点慢性病状况、影响因素和疾病负担。一是依据慢性病及相关危险因素监测实施方案，通过疾病预防控制信息管理系统和辖区各医疗机构规范开展辖区死因、肿瘤、慢阻肺等慢性病及相关危险因素监测工作，定期撰写监测评估报告，及时掌握辖区重点慢性病状况及影响因素，为制定慢病与营养干预计划提供依据。二是每年举办2次以上的慢性病及相关危险因素能力建设培训班，提高医疗机构医务人员慢性病防控专业技能，有效控制慢性病危险因素，降低慢性病的发病率和死亡率。
（2）慢性病监测数据互联互通。一是及时与省、市卫生健康部门对接，积极推进区域卫生健康信息平台建设工作，形成具有专业公共卫生机构、二级及以上医疗机构和基层医疗机构间互联互通的信息共享平台。二是通过大数据对慢性病全程健康管理的监测与评估，及时掌握城北区慢性病发展变化情况，实现电子健康档案与电子病历连续记录的信息共享，为科学制定防控措施、有效地减缓辖区慢性病发生发展进程提供技术支撑。三是积极推进面向学生、老年人等重点人群及职工的健康体检和健康指导，推进家庭医生签约服务，及时发现慢性病高危人群，纳入健康管理，做好“高血压、糖尿病”等慢性病的健康监测工作。
2.开展慢性病防控社会因素调查
（1）辖区每5年开展一次慢性病及社会影响因素状况调查。一是利用省级慢性病监测信息平台，按照系统上报数据进行数据审核和网络报告监测；依照慢性病危险因素监测实施方案要求，组织专业人员开展危险因素调查工作，形成有效的慢性病危险因素调查报告，定期发布调查结果。二是依据调查报告，及时对相关危险因素干预措施进行调整，通过家庭医生、社区健康指导员对辖区居民开展有针对性的公共卫生健康服务。
（八）创新引领指标
1.慢性病综合防控工作有特色、可复制
（1）倡导慢性病综合防控工作与当地社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合。一是各成员单位加强相互沟通与交流，通过认真梳理不同领域、不同行业的特点和异同，本着求同存异的原则，在城市规划、文明城市、卫生城市等建设工作中将健康主题公园、健康街区、健康步道等慢性病综合防控示范区建设相关工作，统筹谋划，避免重复投入，打造提升建设效果。二是积极探寻组织机构、实施方案、工作内容指标、管理督导办法和评价方法等方面的融合，将慢性病综合防控示范区建设工作与社区文化建设的公共服务、公共产品等项目有效衔接整合，通过顶层统筹规划，形成合力，实现共建共享共赢，达到1+1>2的实际效果，逐步建立起长效协同的工作模式。
（2）总结有创新、特色案例。一是各成员单位在示范区建设过程中结合本行业、本部门特点，注重打造具有一定特色的工作亮点。二是将在示范区建设日常工作中的好经验、好方法及工作体会、问题研讨、意见建议等进行归纳总结，开展经验交流。三是示范区建设领导小组办公室将主题鲜明、重点突出、流程清晰的亮点实例，完善提炼为具有创新特色的典型案例在辖区推广，对创新特色突出的部门和单位在年度考核、评优等方面进行倾斜。
（3）示范区建设成功经验起到示范引领作用。一是在开展创新典型案例交流推广、发挥好榜样示范和引领作用的同时，认真组织学习借鉴省内外其他地区在示范区建设中的成功经验，持续打造城北区慢性病防控的特色品牌。二是借助省市专家的技术帮扶支持，积极探索建立具有北区特点的高质量慢性病综合防控示范区建设和慢性病管理工作新模式。三是加大创新经验的宣传力度，利用抖音、快手、视频、微信公众号、文化街区、文化墙等，通过线上线下多方位开展优秀特色案例宣传和展示活动，更好地传播健康理念，更好地推动城北区慢性病综合防控示范区建设迈上新台阶。
六、工作要求
（一）高度重视，加强领导。各部门、各单位，各镇、街道办事处要进一步提高思想认识，切实增强慢性病综合防控示范区建设工作的紧迫感和责任感，真正从思想和行动上把国家慢性病综合防控示范区建设作为一项重要的民生工程来抓，扛起政治责任，强化政治担当，以最鲜明的态度、最坚决的行动、最严明的纪律，确保各项工作落实到位。
（二）强化宣传，营造氛围。各部门、各单位，各镇、街道办事处要广泛开展慢性病防控健康教育和宣传工作，提高社会公众预防慢性病知识水平和技能，积极参与慢性病防控，最大程度减少慢性病对公众健康造成的危害，保障群众身体健康。
（三）协同配合，齐抓共管。各部门、各单位，各镇、街道办事处要认真对照国家慢性病综合防控示范区建设指标，认真履职，主动作为，确保各项工作按进度落实到位。要建立健全部门间沟通协调机制，进一步加强协调配合，齐抓共管，形成创建工作合力。
（四）规范指导，强化督查。区国家慢性病综合防控示范区领导小组办公室要制定督查指导制度，定期对各部门、各单位，各镇、街道办事处国家慢性病综合防控示范区建设工作开展情况和实施效果进行督导检查与评估，适时通报督查结果，确保全区国家慢性病综合防控示范区建设工作各项措施落到实处。